La atención primaria de salud es la asistencia sanitaria esencial
accesible a todos los individuos y familias de la comunidad a través de
medios aceptables para ellos, con su plena participación y a un costo
asequible para la comunidad y el país. Es el núcleo del sistema de salud
del país y forma parte integral del desarrollo socioeconómico general
de la comunidad.
Regreso a Alma-Ata
Dra. Margaret Chan
Directora General de la OMS
Hace 30 años, la Declaración de Alma-Ata definió la atención
primaria de salud como un conjunto de valores rectores para el
desarrollo sanitario, un conjunto de principios para la organización de
servicios de salud y una variedad de criterios para abordar las
necesidades sanitarias prioritarias y los determinantes fundamentales de
la salud.
Esta ambición, que lanzó el movimiento de salud para todos,
resultaba atrevida. Suponía que una política clara y novedosa podría
incrementar el nivel de salud de las poblaciones desfavorecidas y, de
ese modo, conducir al desarrollo general. La Declaración amplió el
modelo médico para incluir factores sociales y económicos, y reconoció
que las actividades de numerosos sectores, incluidas las organizaciones
de la sociedad civil, determinaban las perspectivas de mejorar la
salud. Los objetivos generales eran la equidad en el acceso a la
atención, y la eficacia en la prestación de los servicios.
Con especial referencia a la adhesión local, la atención
primaria de salud aceptaba la resistencia e inventiva del espíritu
humano y daba cabida a soluciones creadas por las comunidades y que
contaban con la adhesión y el apoyo de ellas. Ante todo, la atención
primaria de salud ofrecía una forma de organizar toda la atención de
salud, desde los hogares hasta los hospitales, en la que la prevención
era tan importante como la curación y en la que se invertían recursos de
modo racional en los distintos niveles de atención.
Este enfoque se malinterpretó casi de inmediato. Era un ataque
radical contra el cuerpo médico. Una utopía. Se confundió con centrarse
exclusivamente en el primer nivel de atención. A algunos defensores de
la propuesta de desarrollo les parecía barata: escasa atención para los
pobres, una solución de segunda clase para los países en desarrollo.
Tampoco hubiera podido prever el más clarividente pensador, en
1978, los acontecimientos mundiales que se avecinaban: una crisis del
petróleo, una recesión mundial y la introducción, por parte de los
bancos de desarrollo, de programas de ajuste estructural que retiraban
los presupuestos nacionales de los servicios sociales, incluida la
salud. A medida que disminuían los recursos para la salud, los enfoques
selectivos en los que se empleaban paquetes de intervenciones ganaron
aceptación con respecto al objetivo previsto de reconfigurar
fundamentalmente la atención de salud. La aparición del VIH/SIDA, la
reaparición asociada de la tuberculosis y un aumento de los casos de
paludismo desplazaron la atención de la salud pública internacional
fuera de los programas de base amplia y hacia la gestión urgente de las
situaciones de emergencia de alta mortalidad.
En 1994, un examen de la OMS de los cambios ocurridos en el
ámbito sanitario a nivel mundial desde Alma-Ata concluyó con las
sombrías perspectivas de que no se cumpliría el objetivo de salud para
todos para el año 2000.
¿Qué se puede extraer de la experiencia de un movimiento que
no consiguió alcanzar su objetivo? Aparentemente, bastante. Actualmente,
la atención primaria de salud ya no se malinterpreta tan profundamente.
De hecho, diversas tendencias y acontecimientos han aclarado su
importancia de una manera que no se podría haber imaginado hace 30 años.
La atención primaria de salud parece cada vez más una manera
inteligente de enderezar el desarrollo sanitario.
La Declaración del Milenio y sus Objetivos de Desarrollo
infundieron nueva vida a los valores de equidad y justicia social, esta
vez con vistas a lograr que los beneficios de la globalización se
distribuyan de forma más uniforme entre los países. La epidemia del SIDA
reflejó la importancia de la equidad y el acceso universal de forma
sustancial. Con la aparición de la terapia antirretrovírica, la
capacidad de acceder a medicamentos y servicios se convirtió en el
equivalente a la capacidad de sobrevivir para muchos millones de
personas.
El atoramiento de los progresos hacia los Objetivos de
Desarrollo del Milenio relacionados con la salud obligó a examinar
detenidamente los resultados de décadas de falta de inversión en
infraestructuras, servicios y personal de salud fundamentales. Hemos
sido testigos de que las vigorosas intervenciones y el dinero para
adquirirlas no permitirán obtener mejores resultados sanitarios en
ausencia de sistemas eficaces para su ejecución.
El aumento de las enfermedades crónicas ha destapado nuevos
problemas: la carga de la atención a largo plazo sobre los sistemas y
presupuestos de salud, los costos que colocan a los hogares por debajo
del umbral de la pobreza y la necesidad de prevención en una situación
en la que la mayoría de los factores de riesgo escapa al control directo
del sector de la salud.4 En otras palabras: justicia, eficacia y acción
multisectorial.
En agosto de 2008, la Comisión sobre Determinantes Sociales de
la Salud publicó su informe final.5 Sus argumentos son un llamamiento
enérgico para que se preste gran atención a la salud en todas las
políticas gubernamentales y en todos los sectores. Las lagunas
existentes en los resultados sanitarios no son cosa del destino: son
indicadores de fallas en las políticas. Como era previsible, el informe
defiende la atención primaria de salud como un modelo para un sistema de
salud que actúa sobre las causas sociales, económicas y políticas
subyacentes de la mala salud.
En octubre de 2008, la OMS publicará su Informe sobre la salud
en el mundo relativo a la atención primaria de salud. Previsto para
conmemorar el aniversario de Alma-Ata, el informe ofrece orientación
práctica y técnica para las reformas que pueden equipar los sistemas de
salud de manera que afronten los problemas de salud de complejidad sin
precedentes. Aunque el informe no pretende lanzar otro movimiento
social, sí se pide a los dirigentes políticos que presten gran atención a
las expectativas sociales, cada vez mayores, respecto de la atención de
salud: una atención que sea justa, así como eficaz, y en la que se
integren muchos de los valores establecidos con tanta brillantez hace 30
años.
(Publicado con autorización de la revista británica The Lancet.)
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